Realidad virtual para reentrenar habilidades de conducción tras sufrir un ictus

Científicos de la Universidad Católica de Leuven en Bélgica han publicado un artículo en la revista Neurorehabilitation and Neural Repair en el que comparan los efectos de un entrenamiento cognitivo habitual frente a un entrenamiento en simulador virtual en el rendimiento en conducción real de vehículos tras haber sufrido un ictus.

Han diseñado un ensayo clínico randomizado en el que han asignado a 83 pacientes que habían sufrido un ictus a 2 diferentes grupos experimentales. Uno recibió entrenamiento en un simulador de conducción y el otro grupo recibió entrenamiento cognitivo en tareas necesarias para la conducción. Tras cinco semanas de entrenamiento se evaluó a los sujetos mediante un test de conducción real llamado TRIP (Test Ride for Investigating Practical fitness to drive). Este tes valora "on the field" 13 dominios:

• Posición en el carril circulando a menos de 50 km/h




• Posición en el carril circulando a mas de 50 km/h




• Operaciones mecánicas (volante y pedales)




• Manejo táctico a menos de 50 km/h




• Manejo táctico a mas de 50 km/h




• Distancia con el coche precedente a menos de 50 km/h




• Distancia con el coche precedente a mas de 50 km/h




• Cambio de carril




• Anticipación y percepción de señales




• Comportamiento visual y comunicación




• Calidad del tráfico
  




• Incorporación a carril




• Giros a la izquierda

Los resultados muestran que las habilidades de conducción se incrementan tras aplicar ambos protocolos de rehabilitación pero lo hacen de manera mas importante en el grupo sometido a reentrenamiento en un simulador de conducción. Al comparar los resultados en ambos grupos se observa puntuaciones mas altas en todos y cada uno de los item valorados en la escala TRIP.

Parece lógico concluir como era de esperar que el entrenamiento realizando tareas similares al contexto de la situación real, generan mas capacidad de aprendizaje y mejores resultados para esa tarea concreta.

No debemos olvidar que la conducción es una habilidad que dota al que la posee de una gran capacidad de autonomía y de participación social. Siendo un elemento tan importante y tan afectado en las personas con ictus tendríamos que pensar en ir incorporando a nuestros servicios programas de entrenamiento de otras habilidades además de la de caminar, vestirse, asearse etc. La utilización de tecnología de realidad virtual permite realizar entre otras cosas reentrenamiento de habilidades de conducción o de seguridad vial.

Comparison of the Effect of Two Driving Retraining Programs on On-Road Performance After Stroke

Hannes Devos^*, Abiodun Emmanuel Akinwuntan, Alice Nieuwboer, Mark Tant, Steven Truijen, Liesbet De Wit, Carlotte Kiekens, and Willy De Weerdt

Prematuridad Extrema, ¿Qué ha cambiado en 20 años?

En el número de Agosto de Pediatrics se publica un interesantísimo artículo sobre las consecuencias de la evolución de los cuidados que se administran en los servicios de neonatología a los bebés prematuros

Un grupo de investigadores de Syracuse-NY han comparado una cohorte de niños prematuros nacidos antes de la 30 semana de gestación durante el año 1985 con otra cohorte de niños prematuros nacidos durante el año 2005.

El primer dato interesante es que el porcentaje de niños prematuros se ha incrementado en un 35% a pesar que el número total de nacimientos ha descendido más de un 10%. Más del 20% de los bebes prematuros nacidos en 2005 correspondía a embarazos de mujeres sometidas a técnicas de fertilización asistida. La tasa de supervivencia ha pasado de un 82% a un 93%, sobre todo debido al notable descenso de la mortalidad en los bebés de menos de 27 semanas de gestación (37 % vs 12%). En relación a los cuidados administrados se observa un incremento en la utilización de surfactante y esteroides y una importante disminución de la duración media de los periodos de ventilación mecánica (13 frente a 21 días) Por contra se observa un incremento en las tasas de displasia broncopulmonar por el mayor porcentaje de niños más inmaduros en la cohorte de 2005.

En lo referente a los problemas neurológicos se observa una disminución del porcentaje de niños con exploración neurológica anormal a los 2 años de un 7% a un 5%. Las puntuaciones en los test cognitivos son significativamente más cercanas a la normalidad en los niños de la cohorte actual y la tasa de niños sin problemas severos en el desarrollo ha pasado de un 62% a un 81%.

Las cifras son tremendamente elocuentes y son el reflejo de que el avance en los cuidados que se administran a los niños prematuros redundan en mayores tasas de supervivencia y menor grado de discapacidad. Quien más y quien menos nos hemos preguntado alguna vez si merece la pena sacar adelante niños tan inmaduros cuando nos topamos con un pequeñin con severas secuelas derivadas de la prematuridad. Personalmente me tranquiliza leer los resultados de este estudio. Por otro lado los autores no reflejan en el resumen si han valorado que tipo de programas de estimulación temprana han recibido los niños de las diferentes cohortes. Considero que la intensidad y calidad de los programas actuales han contribuido de forma importante a la disminución de niños con discapacidad en la cohorte más reciente. Por último quisiera terminar esta reflexión apuntando la necesidad de que aquellos que se dedican al diseño de políticas sanitarias deben poner una cantidad de recursos rehabilitadores proporcional al esfuerzo invertido en las salas de neonatología para sacar adelante esta población.

Outcome of Extreme Prematurity: A Prospective Comparison of 2 Regional Cohorts Born 20 Years Apart

Michelle M. Bode, Diane B. D'Eugenio, Nancy Forsyth, Janice Coleman, Caroline R. Gross, and Steven J. Gross

Utilización de la estimulación magnetica transcraneal para inducir mejoras duraderas de la negligencia visual en ictus hemisféricos derechos

Por todos es conocido que las lesiones cerebrales que afectan al córtex parietal del hemisferio derecho provocan en muchas ocasiones negligencia contralateral.

Entre las hipótesis que favorecen el mantenimiento de la negligencia cobra importancia la de la pérdida de inhibición transcallosa del hemisferio no lesionado por parte del lesionado.

En situación normal los hemisferios cerebrales ejercen una acción inhibitoria recíproca al hemisferio contralateral a través de conexiones interhemisféricas. Cuando uno de los hemisferios se lesiona se produce una pérdida de la capacidad de inhibición con el resultado de una hiperactividad del hemisferio no lesionado que provoca secundariamente una mayor inhibición del hemisferio lesionado lo que redunda en una disminución de la actividad neural en el área lesionada.

La estimulación magnética transcraneal es una técnica no invasiva que nos permite en función de la frecuencia de pulsos activar o inhibir áreas cerebrales.

En el caso de la negligencia se puede utilizar pulsos inhibitorios en el hemisferio sano (izquierdo) para reducir la inhibición transcallosa del hemisferio lesionado y que como resultado mejoren los signos de negligencia.

Nyffeler y cols publican en Stroke un articulo en el que refieren que utilizando trenes theta burst de estimulación repetida en cortex parietal izquierdo de pacientes con ictus derecho y negligencia, se consiguen mejoras en la sintomatologia de neglligencia de hasta 32 horas lo que podría ser la base de una novedosa estrategia para el abordaje de la heminegligencia.

One Session of Repeated Parietal Theta Burst Stimulation Trains Induces Long-Lasting Improvement of Visual Neglect

Nyffeler T, Cazzoli D, Hess CW, Muri RM

Stroke. 2009;40:2791-6

Adquisicion de habilidades de educación y crianza basadas en un sistema web para padres con niños afectos de daño cerebral

Recientemente ha caído en mis manos un artículo de Wade y cols publicado en el Journal of Head Trauma Rehabilitation que describe la viabilidad de una intervención de ayuda a padres con hijos con lesiones cerebrales, para la adquisición de habilidades de educación a través de un sistema de teleatención (web, videoconferencia y live coaching).

Según los estudios más de 2/3 de los niños que sufren un TCE grave desarrollan con posterioridad trastornos psiquiátricos (desordenes emocionales, conductas desinhibidas y disruptivas) y que son estas secuelas las que finalmente persisten e incapacitan el desarrollo con normalidad del niño.

Las intervenciones que favorecen interacciones positivas padre-hijo facilitan una oportunidad para mejorar la regulación de la conducta y reducir los problemas de comportamiento de los niños con daño cerebral traumático. Por otro lado existen estudios que demuestran que utilizar a los padres(debidamente entrenados) como terapeutas mejora los resultados frente a la utilización única de profesionales de la rehabilitación.

Teniendo en cuenta todo esto los autores del artículo desarrollaron la plataforma I-InTERACT (Internet based Interacting Together Everyday Recovery After Childhood TBI) con objeto de mejorar las secuelas conductuales de niños con DCT. Para ello desarrollaron una plataforma web de formación a padres en adquisición de habilidades de educación basado en el método PCIT. Este método fue diseñado para ayudar a los padres a construir un a relación cálida y sensible con sus hijos y entrenarles de forma efectiva a manejar las conductas negativas de sus hijos. Para ello además de la formación teórica se realizan ejercicios prácticos con los niños en la que los padres son asesorados "en vivo" por personal experto a través de un auricular (bug in the ear, live coaching).

La metodología de trabajo consistió en reclutar a niños entre 3-8 años con daño cerebral traumático y realizar una intervención consistente en 1) evaluación de la linea base de los problemas de conducta de los niños y de las habilidades de educación de los padres, 2) realización de un programa de formación en habilidades específicas de educación infantil via web complementadas con sesiones de "live coaching" a través de videoeconferencia y 3) reevaluación y seguimeinto de los resultados del programa.

Los resultados de la intervención fueron los siguientes:

1- El modelo es viable y reproducible

2- La satisfacción por parte de los progenitores y la facilidad de uso percibida es muy alta

3- La interacción padre hijo mejora de forma muy significativa

4- Se consigue reducir de forma significativa el número de episodios de mala conducta por parte de los niños

Los autores concluyen sobre la evidencia de utilizar programas de adquisición de habilidades de educación para el tratamiento de niños con problemas conductuales secundarios a DCT y que es factible realizar este abordaje mediante sistemas de teleatención.

Cuestiones destacadas de este articulo me parece que son:

1) Llamar nuestra atención sobre la grave problemática a futuro de los niños que sufren lesiones cerebrales traumáticas en lo referente a problemas conductuales y de personalidad

2) El entrenamiento y capacitación de los padres como administradores de terapias efectivas para controlar estas problemáticas a través de métodos de tratamiento basados en la interacción padre-hijo

3) Utilización de tecnologías de la información para acercar esta metodología al mayor número posible de afectados

Feasibility and Preliminary Efficacy of a Web-Based Parenting skills Program for Young children With Traumatic Brain Injury

Wade S, Oberjohn K, Burkhardt A, Greenberg I

J Head Trauma Rehabil. 2009; , 4: 239-47

¿Que valoran los pacientes con ictus de sus tratamientos de fisioterapia?

¿Qúe valoran como importante los pacientes con ictus en torno a su tratamiento rehabilitador en el área física?

Rose Galvin y colab. acaban de publicar un interesante estudio en la International Journal of Rehabilitation Research sobre un tema poco habitual en esta publicación pero con importantes implicaciones en el trabajo diario en la rehabilitación de pacientes con ictus.

En esta ocasión estudian las motivaciones y deseos de los pacientes sobre su tratamiento de fisioterapia y la propia visión de los fisioterapeutas.

Los pacientes identifican como lo más importante de su programa de rehabilitación los ejercicios de miembro inferior y la rehabilitación de la marcha y valoran como actitudes importante en sus fisioterapeutas la honestidad y la motivación.

En el otro lado los fisioterapeutas opinan que los pacientes se benefician de más rehabilitación de la que reciben en las sesiones de rehabilitación y que la terapia de ejercicios con la familia es un medio aceptable acompañado de las sesiones de fisioterapia habituales.

En mi opinión creo que el trabajo es muy interesante porque pone sobre la mesa qué motiva a nuestros pacientes, algo a tener muy en cuenta a la hora de diseñar nuestros programas de rehabilitación. Ésto es muy importante mantener una alta motivación fundamental para optimizar los resultados del tratamiento.

Otro punto destacada del estudio es el de la practica de ejercicios con la familia. En mi experiencia las familias están deseosas de poder ayudar en el proceso de recuperación de su familiar enfermo. Dedicar tiempo y esfuerzo a entrenar a los familiares en como manejar al paciente (transferencias, posicionamiento, AVDs) y en ejercicios sencillos y útiles que puedan realizar con él incrementa sobremanera el nivel de satisfacción de todo el sistema (paciente, familia, servicio de rehabilitación). Esta es un área en la que sin duda debemos reflexionar.

Physiotherapy after stroke in Ireland: a qualitative insight into the patients' and physiotherapists' experience.

Galvin, Rose; Cusack, Tara; Stokes, Emma

International Journal of Rehabilitation Research.September 2009 - Volume 32 - Issue 3 - pp 238-244

Neuroprotesis VS AFOs

Las neuroprótesis para pie caído (footdrop) tras una lesión cerebral son dispositivos que favorecen el despegue y la oscilación del pie durante las diferentes fases de la marcha en la pierna parética. Constan básicamente de una unidad de FES (electroestimulación funcional) en musculatura dorsiflexora, controlada por un captor que se coloca en el pie parético que detecta cuando es efectiva realizar la estimulación (momento de despegue del talón) y cuando es pertinente suspenderla (en el choque del talón contra el suelo)

Un estudio realizado en el prestigioso Lowenstein Rehabilitation Center de Ranana (Israel) demuestra que en pacientes con pie, neuroprótesis basadas en estimulación funcional de musculatura dorsiflexora del pie no favorecen una marcha más rápida que los clásicos AFO (pe Rancho de los Amigos). Sin embargo tras 8 semanas de entrenamiento con la neuroprótesis se conseguía mayor simetría de marcha, menor tiempo de zancada y una menor variabilidad en el paso. En cualquier caso los resultados son más bien discretos.

Desde mi experiencia, con este tipo de dispositivos se consigue una mayor altura de oscilación con el pie parético lo que favorece caminar por terrenos irregulares. También están indicadas en pacientes que no toleran los AFOs (estética, maladaptación, UPPs). Disponer de este tipo de productos de apoyo en nuestras salas de fisioterapia podría favorecer una aceleración en los procesos de rehabilitación de la marcha y como dispositivo puente hasta que se le realiza el AFO al usuario. Por contra son muchos los pacientes a los que les resulta incomoda la estimulación eléctrica y en ocasiones son difíciles de adaptar con precisión.

Neuroprosthesis for footdrop compared with an ankle-foot orthosis: effects on postural control during walking.

Ring H, Treger I, Gruendlinger L, Hausdorff JM.

J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009 Jan;18(1):41-7.

Las tecnologías de apoyo contribuyen a disminuir la sobrecarga del cuidador

Las tecnologias de apoyo disminuyen la sensacion de carga en cuidadores reduciendo la frecuencia e intensidad debido a la disminucion de situaciones estresantes inducidas por el cuidado de las personas con discapcidad. La utilización de estas tecnologías generan mayor independencia y menor demanda a los cuidadores.

A Conceptual Framework of Outcomes for Caregivers of Assistive Technology Users

Demers, Louise PhD; Fuhrer, Marcus J. PhD; Jutai, Jeffrey PhD; Lenker, James PhD; Depa, Malgorzata MSc; De Ruyter, Frank PhD

American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. August 2009 - Volume 88 - Issue 8 - pp 645-655

¿Las protesis inteligentes son realmente más caras?

La utilización de tecnología de rehabilitación en el caso de amputados no tiene porque resultar más cara. Un grupo de investigadores en Holanda han calculado los costes directos e indirectos (costes de intervención, costes sanitarios, costes para el paciente y su familia, de pérdida de productividad y costes totales) en un grupo de pacientes amputados femorales en los que se les adaptaba una prótesis de articulación de rodilla controlada electrónicamente con microprocesadores y en otro grupo en los que se les adaptada una rodilla protésica convencional no controlada electrónicamente. En el grupo de rodillas eléctronicas los costes de intervención así como el de la prótesis fueron mayores. Sin embargo el coste total fue sensiblemente menor (39.350 € en las electrónicas frente a 46.086 € de las convencionales) debido a que los costes familiares, de pérdida de productividad y coste de ayuda domiciliaria fueron menores en el grupo de rodillas electrónicas. Además la salud percibida por parte de los usuarios de "prótesis inteligentes" fue superior.

Costs and consequences of a prosthesis with an electronically stance and swing phase controlled knee joint

Technology and Disability, 21, 1-2,2009 pp 25-34

Monográfico de Paralisis Cerebral

La revista Phycal Medicine and Rehabilitation Clinics of Northamerica
ha publicado en agosto un número dedicado a la parálisis cerebral
infantil. Os dejo aquí el enlace:

http://www.pmr.theclinics.com/current

Saludos

Discapacidad y desarrollo en niños extremadamente prematuros

En el número de agosto de la revista Pediatrics se ha publicado un artículo que valora la presencia de problemas del desarrollo en una población de niños prematuros del Reino Unido que nacieron antes de las 26 semanas. Se les realiza un seguimiento hasta los 11 años de edad y se los compara con pares de su misma edad (compañeros de clase) nacidos a término y con corrección del CI de las madres. Se les realiza una valoración previa a los 6 años de edad para comprobar la persistencia o no de los déficit.

El 40% de los niños extremadamente prematuros presentaban severos déficit cognitivos frente al 1.3% de los niños controles nacidos a termino (OR de 50). El 17% de los niños extremadamente prematuros estaban diagnosticados de parálisis cerebral, el 10% de déficit severo neuromotor, el 9% de déficit visual severo y el 2% de problemas auditivos graves.

El 45% del grupo de los niños prematuros presentaba una discapacidad funcional severa frente al 1% de los nacidos a término. La prevalencia de discapacidad funcional severa era del 45% a los 6 años en el grupo de los niños prematuros.

Los autores concluyen que los niños extremadamente prematuros tienen una alto riesgo de sufrir graves discapacidades a lo largo de su infancia en comparación con compañeros nacidos a termino y que estas discapacidades funcionales se mantienen estables a lo largo del tiempo.

Neurodevelopmental Disability Through 11 Years of Age in Children Born Before 26 Weeks of Gestation

Samantha Johnson,Joe Fawke, Enid Hennessy, Vicky Rowell, Sue Thomas, Dieter Wolke, and Neil Marlow

PEDIATRICS Vol. 124 No. 2 August 2009, pp. e249-e257

Comentario:

Sería interesante poder valorar el efecto, en esa misma población de niños prematuros, de la aplicación de programas específicos de atención temprana especializada centrada en sus déficit y discapacidades. Dada la altísima prevalencia de discapacidad severa en los niños nacidos antes de la 26 semanas parece incuestionable la aplicación de medidas terapéuticas y de soporte personal y familiar que puedan contribuir a disminuir a largo plazo el grado de disfuncionalidad y de la sobrecarga de sus cuidadores.

¿Gatorade para la prevención de la lesion medular secundaria?

En el numero 28 de julio de la revista Proceedings of the National Academy of Science se ha publicado un trabajo que postula que la inyección de Brilliant Blue G (BBG) reduce de forma significativa el daño medular secundario en un modelo animal (ratas) con lesión medular traumática.

El BBG es un conocido aditivo alimentario que por ejemplo da el color azul al Gatorade (bebida isotónica). En medicina se utiliza en cirugía ocular para visualizar los tejidos transparentes. Tiene además la propiedad de poder bloquear el receptor P2X7.

Tras una lesión medular se observa un incremento del flujo de ATP en el área lesionada que sobrepasa en cientos de veces los niveles normales de esta sustancia. El exceso de ATP sobreestimula a las motoneuronas espinales y les causa la muerte por "stress metabólico" en un proceso mediado por el receptor P2X7. El bloqueo de este receptor podría detener la muerte de motoneuronas y prevenir la extensión secundaria del daño medular que ocurre en la horas subsiguientes de la lesión medular y que implicaría la parálisis de pacientes que inicialmente eran capaces de mover sus miembros inmediatamente tras la lesión.

Los investigadores administraron BBG intravenoso 15 minutos antes de la lesión y posteriormente 2 dosis diarias durante los 3 días subsiguientes. Los resultados muestran que las ratas a las que se les administró el BBG mostraron una reducción significativa del daño medular secundario y que mejoraron sus habilidades hasta el punto de conseguir caminar (aun con un solo miembro). Las ratas que no recibieron el BBG nunca readquirieron la capacidad de caminar.

El BBG redujo de forma significativa la activación microglial y la gliosis reactiva así como la invasión de neutrófilos en el área lesionada.

Systemic administration of an antagonist of the ATP-sensitive receptor P2X7 improves recovery after spinal cord injury

Weiguo Penga, Maria L. Cotrinaa, Xiaoning Hana, Hongmei Yua, Lane Bekara, Livnat Bluma, Takahiro Takanoa, Guo-Feng Tiana, Steven A. Goldmanb and Maiken Nedergaarda

PNAS July 28, 2009 vol. 106 no. 30 12489-12493

Traumatic spinal cord injury is characterized by an immediate, irreversible loss
of tissue at the lesion site, as well as a secondary expansion of tissue damage
over time. Although secondary injury should, in principle, be preventable, no
effective treatment options currently exist for patients with acute spinal cord
injury (SCI). Excessive release of ATP by the traumatized tissue, followed by
activation of high-affinity P2X7 receptors, has previously been implicated in
secondary injury, but no clinically relevant strategy by which to antagonize
P2X7 receptors has yet, to the best of our knowledge, been reported. Here we
have tested the neuroprotective effects of a systemically administered P2X7R
antagonist, Brilliant blue G (BBG), in a weight-drop model of thoracic SCI in
rats. Administration of BBG 15 min after injury reduced spinal cord anatomic
damage and improved motor recovery without evident toxicity. Moreover, BBG
treatment directly reduced local activation of astrocytes and microglia, as well
as neutrophil infiltration. These observations suggest that BBG not only
protected spinal cord neurons from purinergic excitotoxicity, but also reduced
local inflammatory responses. Importantly, BBG is a derivative of a commonly
used blue food color (FD&C blue No. 1), which crosses the blood–brain
barrier. Systemic administration of BBG may thus comprise a readily feasible
approach by which to treat traumatic SCI in humans.