Tratamiento de la trombosis venosa cerebral. Heparina no fraccionada vs heparina de bajo peso molecular

Investigadores de la Universidad de Amsterdam han comparado en un estudio de coohortes prospectivo no randomizado los resultados funcionales de los pacientes con trombosis venosa cerebral tratados bien con heparina no fraccionada (HNF) o en su defecto heparina bajo peso molecular (HBPM)

La posibilidad de vida independiente a los seis meses (Rankin menor o igua a 2) en el caso de los pacientes tratados con HBPM es de 2.01 mas que si son tratados con HNF.

Por otro lado el uso de HBPM esta asociado a un menor desarrollo de nuevas hemorrafias cerebrales que si usamos HNF OR 0.19)

Por ello concluyen que es preferible utilizar HBPM de inicion para el tratamiento de pacientes con trombosis venosa cerebral


Unfractionated or low-molecular weight heparin for the treatment of cerebral venous thrombosis.
Stroke. 2010; 41(11):2575-80 (ISSN: 1524-4628)
Coutinho JM; Ferro JM; Canhão P; Barinagarrementeria F; Bousser MG; Stam J;

Crece la incidencia de Ictus en niños y adultos jóvenes

Aprovechando que durante un tiempo voy a estar convaleciente por un problema traumatológico voya retomar mi abandonado blog donde seguir comentando algunas noticias y artículos que me resultan interesantes compartir en el área de la neurorehabilitacion.

Como mencionaba en el titulo de la entrada un estudio realizado en el US CDC (Centers for diseases, control and prevention) y utilizando la base de datos nacional de ingresos desde 1994 a 2007, se ha puesto de manifiesto que hay un importante incremento de incidencia de diagnosticos de ictus en etapas tempranas de la vida (5-45 años) frente a un descenso moderado de incidencia en etapas mas tardías y clásicas de aparición.

Adjunto las tablas comparativas de incidencia:

Por otro lado en etapas mas precoces y tardias de la vida se observa un descenso en la incidencia en los periodos comparados:

Los incrementos parecen estar justificados desde un incremento en la incidencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovscular como la hipertenesion y la obesidad enpacientes jóvenes y en la realización de diagnosticos de ictus más adecuados en etapas infantiles frente a crisis o encfalitis.

Los descensos estarían más relacionados en etapas más tardias, con un mayor control de los factores de riesgo vascular en poblaciones de mas de 45 años.

En cualquier caso el estudio subraya un cambio de tendencia ya observado por los clínicos asistenciales, que es el que el ictus ya no es un problema del paciente mayor si no que en nuestras unidades de rehabilitación ingresan cada día pacientes más jovenes.

Esto tiene una doble dimensión que hay que tener en cuenta:

• Por un lado la insistencia en el control precoz de los factores de riesgo vascular mediante campañas de sensibilización fomentando habitos de vida saludable y mediante el control clínico en atención primaria de esta problematica de rápida expansión
• Los pacientes jovenes que ingresan y que quedan con secuelas van a sumar muchos años de vida ligados a discapacidad por lo que es pertinente asegurar un correcto abordaje desde la intensividad y la especialización de la respuesta con objeto de minimizar en lo posible la severidad secuelar ligada a la enfermedad cerebrovascular.

Realidad virtual para reentrenar habilidades de conducción tras sufrir un ictus

Científicos de la Universidad Católica de Leuven en Bélgica han publicado un artículo en la revista Neurorehabilitation and Neural Repair en el que comparan los efectos de un entrenamiento cognitivo habitual frente a un entrenamiento en simulador virtual en el rendimiento en conducción real de vehículos tras haber sufrido un ictus.

Han diseñado un ensayo clínico randomizado en el que han asignado a 83 pacientes que habían sufrido un ictus a 2 diferentes grupos experimentales. Uno recibió entrenamiento en un simulador de conducción y el otro grupo recibió entrenamiento cognitivo en tareas necesarias para la conducción. Tras cinco semanas de entrenamiento se evaluó a los sujetos mediante un test de conducción real llamado TRIP (Test Ride for Investigating Practical fitness to drive). Este tes valora "on the field" 13 dominios:

• Posición en el carril circulando a menos de 50 km/h




• Posición en el carril circulando a mas de 50 km/h




• Operaciones mecánicas (volante y pedales)




• Manejo táctico a menos de 50 km/h




• Manejo táctico a mas de 50 km/h




• Distancia con el coche precedente a menos de 50 km/h




• Distancia con el coche precedente a mas de 50 km/h




• Cambio de carril




• Anticipación y percepción de señales




• Comportamiento visual y comunicación




• Calidad del tráfico
  




• Incorporación a carril




• Giros a la izquierda

Los resultados muestran que las habilidades de conducción se incrementan tras aplicar ambos protocolos de rehabilitación pero lo hacen de manera mas importante en el grupo sometido a reentrenamiento en un simulador de conducción. Al comparar los resultados en ambos grupos se observa puntuaciones mas altas en todos y cada uno de los item valorados en la escala TRIP.

Parece lógico concluir como era de esperar que el entrenamiento realizando tareas similares al contexto de la situación real, generan mas capacidad de aprendizaje y mejores resultados para esa tarea concreta.

No debemos olvidar que la conducción es una habilidad que dota al que la posee de una gran capacidad de autonomía y de participación social. Siendo un elemento tan importante y tan afectado en las personas con ictus tendríamos que pensar en ir incorporando a nuestros servicios programas de entrenamiento de otras habilidades además de la de caminar, vestirse, asearse etc. La utilización de tecnología de realidad virtual permite realizar entre otras cosas reentrenamiento de habilidades de conducción o de seguridad vial.

Comparison of the Effect of Two Driving Retraining Programs on On-Road Performance After Stroke

Hannes Devos^*, Abiodun Emmanuel Akinwuntan, Alice Nieuwboer, Mark Tant, Steven Truijen, Liesbet De Wit, Carlotte Kiekens, and Willy De Weerdt

Prematuridad Extrema, ¿Qué ha cambiado en 20 años?

En el número de Agosto de Pediatrics se publica un interesantísimo artículo sobre las consecuencias de la evolución de los cuidados que se administran en los servicios de neonatología a los bebés prematuros

Un grupo de investigadores de Syracuse-NY han comparado una cohorte de niños prematuros nacidos antes de la 30 semana de gestación durante el año 1985 con otra cohorte de niños prematuros nacidos durante el año 2005.

El primer dato interesante es que el porcentaje de niños prematuros se ha incrementado en un 35% a pesar que el número total de nacimientos ha descendido más de un 10%. Más del 20% de los bebes prematuros nacidos en 2005 correspondía a embarazos de mujeres sometidas a técnicas de fertilización asistida. La tasa de supervivencia ha pasado de un 82% a un 93%, sobre todo debido al notable descenso de la mortalidad en los bebés de menos de 27 semanas de gestación (37 % vs 12%). En relación a los cuidados administrados se observa un incremento en la utilización de surfactante y esteroides y una importante disminución de la duración media de los periodos de ventilación mecánica (13 frente a 21 días) Por contra se observa un incremento en las tasas de displasia broncopulmonar por el mayor porcentaje de niños más inmaduros en la cohorte de 2005.

En lo referente a los problemas neurológicos se observa una disminución del porcentaje de niños con exploración neurológica anormal a los 2 años de un 7% a un 5%. Las puntuaciones en los test cognitivos son significativamente más cercanas a la normalidad en los niños de la cohorte actual y la tasa de niños sin problemas severos en el desarrollo ha pasado de un 62% a un 81%.

Las cifras son tremendamente elocuentes y son el reflejo de que el avance en los cuidados que se administran a los niños prematuros redundan en mayores tasas de supervivencia y menor grado de discapacidad. Quien más y quien menos nos hemos preguntado alguna vez si merece la pena sacar adelante niños tan inmaduros cuando nos topamos con un pequeñin con severas secuelas derivadas de la prematuridad. Personalmente me tranquiliza leer los resultados de este estudio. Por otro lado los autores no reflejan en el resumen si han valorado que tipo de programas de estimulación temprana han recibido los niños de las diferentes cohortes. Considero que la intensidad y calidad de los programas actuales han contribuido de forma importante a la disminución de niños con discapacidad en la cohorte más reciente. Por último quisiera terminar esta reflexión apuntando la necesidad de que aquellos que se dedican al diseño de políticas sanitarias deben poner una cantidad de recursos rehabilitadores proporcional al esfuerzo invertido en las salas de neonatología para sacar adelante esta población.

Outcome of Extreme Prematurity: A Prospective Comparison of 2 Regional Cohorts Born 20 Years Apart

Michelle M. Bode, Diane B. D'Eugenio, Nancy Forsyth, Janice Coleman, Caroline R. Gross, and Steven J. Gross

Utilización de la estimulación magnetica transcraneal para inducir mejoras duraderas de la negligencia visual en ictus hemisféricos derechos

Por todos es conocido que las lesiones cerebrales que afectan al córtex parietal del hemisferio derecho provocan en muchas ocasiones negligencia contralateral.

Entre las hipótesis que favorecen el mantenimiento de la negligencia cobra importancia la de la pérdida de inhibición transcallosa del hemisferio no lesionado por parte del lesionado.

En situación normal los hemisferios cerebrales ejercen una acción inhibitoria recíproca al hemisferio contralateral a través de conexiones interhemisféricas. Cuando uno de los hemisferios se lesiona se produce una pérdida de la capacidad de inhibición con el resultado de una hiperactividad del hemisferio no lesionado que provoca secundariamente una mayor inhibición del hemisferio lesionado lo que redunda en una disminución de la actividad neural en el área lesionada.

La estimulación magnética transcraneal es una técnica no invasiva que nos permite en función de la frecuencia de pulsos activar o inhibir áreas cerebrales.

En el caso de la negligencia se puede utilizar pulsos inhibitorios en el hemisferio sano (izquierdo) para reducir la inhibición transcallosa del hemisferio lesionado y que como resultado mejoren los signos de negligencia.

Nyffeler y cols publican en Stroke un articulo en el que refieren que utilizando trenes theta burst de estimulación repetida en cortex parietal izquierdo de pacientes con ictus derecho y negligencia, se consiguen mejoras en la sintomatologia de neglligencia de hasta 32 horas lo que podría ser la base de una novedosa estrategia para el abordaje de la heminegligencia.

One Session of Repeated Parietal Theta Burst Stimulation Trains Induces Long-Lasting Improvement of Visual Neglect

Nyffeler T, Cazzoli D, Hess CW, Muri RM

Stroke. 2009;40:2791-6

Adquisicion de habilidades de educación y crianza basadas en un sistema web para padres con niños afectos de daño cerebral

Recientemente ha caído en mis manos un artículo de Wade y cols publicado en el Journal of Head Trauma Rehabilitation que describe la viabilidad de una intervención de ayuda a padres con hijos con lesiones cerebrales, para la adquisición de habilidades de educación a través de un sistema de teleatención (web, videoconferencia y live coaching).

Según los estudios más de 2/3 de los niños que sufren un TCE grave desarrollan con posterioridad trastornos psiquiátricos (desordenes emocionales, conductas desinhibidas y disruptivas) y que son estas secuelas las que finalmente persisten e incapacitan el desarrollo con normalidad del niño.

Las intervenciones que favorecen interacciones positivas padre-hijo facilitan una oportunidad para mejorar la regulación de la conducta y reducir los problemas de comportamiento de los niños con daño cerebral traumático. Por otro lado existen estudios que demuestran que utilizar a los padres(debidamente entrenados) como terapeutas mejora los resultados frente a la utilización única de profesionales de la rehabilitación.

Teniendo en cuenta todo esto los autores del artículo desarrollaron la plataforma I-InTERACT (Internet based Interacting Together Everyday Recovery After Childhood TBI) con objeto de mejorar las secuelas conductuales de niños con DCT. Para ello desarrollaron una plataforma web de formación a padres en adquisición de habilidades de educación basado en el método PCIT. Este método fue diseñado para ayudar a los padres a construir un a relación cálida y sensible con sus hijos y entrenarles de forma efectiva a manejar las conductas negativas de sus hijos. Para ello además de la formación teórica se realizan ejercicios prácticos con los niños en la que los padres son asesorados "en vivo" por personal experto a través de un auricular (bug in the ear, live coaching).

La metodología de trabajo consistió en reclutar a niños entre 3-8 años con daño cerebral traumático y realizar una intervención consistente en 1) evaluación de la linea base de los problemas de conducta de los niños y de las habilidades de educación de los padres, 2) realización de un programa de formación en habilidades específicas de educación infantil via web complementadas con sesiones de "live coaching" a través de videoeconferencia y 3) reevaluación y seguimeinto de los resultados del programa.

Los resultados de la intervención fueron los siguientes:

1- El modelo es viable y reproducible

2- La satisfacción por parte de los progenitores y la facilidad de uso percibida es muy alta

3- La interacción padre hijo mejora de forma muy significativa

4- Se consigue reducir de forma significativa el número de episodios de mala conducta por parte de los niños

Los autores concluyen sobre la evidencia de utilizar programas de adquisición de habilidades de educación para el tratamiento de niños con problemas conductuales secundarios a DCT y que es factible realizar este abordaje mediante sistemas de teleatención.

Cuestiones destacadas de este articulo me parece que son:

1) Llamar nuestra atención sobre la grave problemática a futuro de los niños que sufren lesiones cerebrales traumáticas en lo referente a problemas conductuales y de personalidad

2) El entrenamiento y capacitación de los padres como administradores de terapias efectivas para controlar estas problemáticas a través de métodos de tratamiento basados en la interacción padre-hijo

3) Utilización de tecnologías de la información para acercar esta metodología al mayor número posible de afectados

Feasibility and Preliminary Efficacy of a Web-Based Parenting skills Program for Young children With Traumatic Brain Injury

Wade S, Oberjohn K, Burkhardt A, Greenberg I

J Head Trauma Rehabil. 2009; , 4: 239-47

¿Que valoran los pacientes con ictus de sus tratamientos de fisioterapia?

¿Qúe valoran como importante los pacientes con ictus en torno a su tratamiento rehabilitador en el área física?

Rose Galvin y colab. acaban de publicar un interesante estudio en la International Journal of Rehabilitation Research sobre un tema poco habitual en esta publicación pero con importantes implicaciones en el trabajo diario en la rehabilitación de pacientes con ictus.

En esta ocasión estudian las motivaciones y deseos de los pacientes sobre su tratamiento de fisioterapia y la propia visión de los fisioterapeutas.

Los pacientes identifican como lo más importante de su programa de rehabilitación los ejercicios de miembro inferior y la rehabilitación de la marcha y valoran como actitudes importante en sus fisioterapeutas la honestidad y la motivación.

En el otro lado los fisioterapeutas opinan que los pacientes se benefician de más rehabilitación de la que reciben en las sesiones de rehabilitación y que la terapia de ejercicios con la familia es un medio aceptable acompañado de las sesiones de fisioterapia habituales.

En mi opinión creo que el trabajo es muy interesante porque pone sobre la mesa qué motiva a nuestros pacientes, algo a tener muy en cuenta a la hora de diseñar nuestros programas de rehabilitación. Ésto es muy importante mantener una alta motivación fundamental para optimizar los resultados del tratamiento.

Otro punto destacada del estudio es el de la practica de ejercicios con la familia. En mi experiencia las familias están deseosas de poder ayudar en el proceso de recuperación de su familiar enfermo. Dedicar tiempo y esfuerzo a entrenar a los familiares en como manejar al paciente (transferencias, posicionamiento, AVDs) y en ejercicios sencillos y útiles que puedan realizar con él incrementa sobremanera el nivel de satisfacción de todo el sistema (paciente, familia, servicio de rehabilitación). Esta es un área en la que sin duda debemos reflexionar.

Physiotherapy after stroke in Ireland: a qualitative insight into the patients' and physiotherapists' experience.

Galvin, Rose; Cusack, Tara; Stokes, Emma

International Journal of Rehabilitation Research.September 2009 - Volume 32 - Issue 3 - pp 238-244